Mon contrat et moi : le 100% santé

A. PREAMBULE

Cette réforme est la conséquence d’un engagement électoral de M. Macron.

L’objectif en est un reste à charge 0 € sur les postes suivants :

• Optique ;

• Dentaire ;

• Audioprothèses.

Il est important de préciser que cette réforme est progressive, de 2020 à 2023, avec une majorité de modifications entre 2020 et 2021.

B. LES PRINCIPALES MESURES DE LA REFORME

Les principales mesures de la réforme sont :

• L’instauration de prix limites de ventes (PLV) en optique et audio et d’honoraires limites de facturation en dentaire.
• La revalorisation des bases de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire.
• La modification des contrats responsables (par le décret du 11 janvier 2019 et l’article 51 de la Loi de Finances de la SS 2019) :
  
  1. Introduction d’un plafond de prise en charge en audio : limitation du remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire et de l’Assurance Maladie complémentaire à 1700€.
  2. La baisse des plafonds de prise en charge existants en optique : baisse du remboursement des montures de 150€ à 100€.
  3. L’obligation de rembourser les actes contenus dans les paniers de soins en optique, audio et dentaire.

C. L’ OPTIQUE

A compter du 1er janvier 2020, on distinguera 2 classes d’équipements :

1. « Reste à Charge Zéro », ce qui signifie que l’équipement concerné sera pris en charge intégralement et obligatoirement par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et l’Assurance Maladie Complémentaire (AMC).
2. Classe 2 : « Tarifs libres », ce qui signifie que les équipements seront partiellement pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire et de l’Assurance Maladie Complémentaire et que la prise en charge au-delà du ticket modérateur sera facultative pour les contrats responsables. En cas de prise en charge, les contrats responsables devront respecter les limites suivantes :
   • Respect des planchers et plafonds fixés à l’article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale ( baisse des plafonds de prise en charge de 50€, par rapport à l’avant réforme)
   • Prise en charge de la monture au sein de l’équipement limitée à 100€ ( soit une baisse du plafond avant réforme de 50€).

D. LE DENTAIRE

A compter du 1er janvier 2020, on distinguera 3 paniers des soins :

• Le panier « Reste à charge Zéro » : honoraires limites de facturation, variables selon le matériau et la localisation de la dent. Ces honoraires sont intégralement remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire et de l’Assurance Maladie Complémentaire. Le contenu de ce panier est amené à évoluer d’ici 2023.
• Le panier « Reste à charge maîtrisé » : honoraires limites de facturation mais reste à charge possible pour les patients. L’Assurance Maladie Complémentaire n’est, en effet, pas obligée de rembourser l’intégralité de ces paniers de soins (prise en charge du ticket modérateur obligatoire)
• Le panier à « Tarifs libres » : pas d’honoraires limite de facturation donc reste à charge plus important, puisque l’Assurance Maladie Complémentaire n’a pas d’obligation de rembourser l’intégralité de ces paniers de soins (prise en charge du ticket modérateur obligatoire).

E. LES AUDIOPROTHESES

A compter du 1er janvier 2020, on distinguera 2 classes d’équipements :

• Classe 1 : « Reste à Charge Zéro », ce qui signifie que les dispositifs concernés seront pris en charge intégralement par l’AMO et l’AMC
  
• Classe 2 : « Tarifs libres », ce qui signifie que les dispositifs concernés seront pris en charge partiellement par l’AMO et l’AMC, avec un plafond de 1 700 € par oreille. La prise en charge par les contrats responsables est facultative au-delà du ticket modérateur.
  
  1. Pour les moins de 20 ans : prise en charge = 1700€ / oreille ; base de remboursement de la Sécurité sociale = 1400€ / oreille
  2. Pour les plus de 20 ans : prise en charge = 1700€ / oreille ; base de remboursement de la Sécurité sociale = 400€ / oreille