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Risques Qualité & Conseils

Mon contrat et moi : le 100% santé

A. PREAMBULE

Cette réforme est la conséquence d’un engagement électoral de M. Macron.

L’objectif en est un reste à charge 0 € sur les postes suivants :

  • Optique ;
  • Dentaire ;
  • Audioprothèses.

Il est important de préciser que cette réforme est progressive, de 2020 à 2023, avec une majorité de modifications entre 2020 et 2021.

B. LES PRINCIPALES MESURES DE LA REFORME

Les principales mesures de la réforme sont :

  • L’instauration de prix limites de ventes (PLV) en optique et audio et d’honoraires limites de facturation en dentaire.
  • La revalorisation des bases de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire.
  • La modification des contrats responsables (par le décret du 11 janvier 2019 et l’article 51 de la Loi de Finances de la SS 2019) :
    1. Introduction d’un plafond de prise en charge en audio : limitation du remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire et de l’Assurance Maladie complémentaire à 1700€.
    2. La baisse des plafonds de prise en charge existants en optique : baisse du remboursement des montures de 150€ à 100€.
    3. L’obligation de rembourser les actes contenus dans les paniers de soins en optique, audio et dentaire.

C. L’ OPTIQUE

A compter du 1er janvier 2020, on distinguera 2 classes d’équipements :

  1. « Reste à Charge Zéro », ce qui signifie que l’équipement concerné sera pris en charge intégralement et obligatoirement par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et l’Assurance Maladie Complémentaire (AMC).
  2. Classe 2 : « Tarifs libres », ce qui signifie que les équipements seront partiellement pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire et de l’Assurance Maladie Complémentaire et que la prise en charge au-delà du ticket modérateur sera facultative pour les contrats responsables. En cas de prise en charge, les contrats responsables devront respecter les limites suivantes :
    • Respect des planchers et plafonds fixés à l’article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale ( baisse des plafonds de prise en charge de 50€, par rapport à l’avant réforme)
    • Prise en charge de la monture au sein de l’équipement limitée à 100€ ( soit une baisse du plafond avant réforme de 50€).

D. LE DENTAIRE

A compter du 1er janvier 2020, on distinguera 3 paniers des soins :

  • Le panier « Reste à charge Zéro » : honoraires limites de facturation, variables selon le matériau et la localisation de la dent. Ces honoraires sont intégralement remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire et de l’Assurance Maladie Complémentaire. Le contenu de ce panier est amené à évoluer d’ici 2023.
  • Le panier « Reste à charge maîtrisé » : honoraires limites de facturation mais reste à charge possible pour les patients. L’Assurance Maladie Complémentaire n’est, en effet, pas obligée de rembourser l’intégralité de ces paniers de soins (prise en charge du ticket modérateur obligatoire)
  • Le panier à « Tarifs libres » : pas d’honoraires limite de facturation donc reste à charge plus important, puisque l’Assurance Maladie Complémentaire n’a pas d’obligation de rembourser l’intégralité de ces paniers de soins (prise en charge du ticket modérateur obligatoire).

E. LES AUDIOPROTHESES

A compter du 1er janvier 2020, on distinguera 2 classes d’équipements :

  • Classe 1 : « Reste à Charge Zéro », ce qui signifie que les dispositifs concernés seront pris en charge intégralement par l’AMO et l’AMC
  • Classe 2 : « Tarifs libres », ce qui signifie que les dispositifs concernés seront pris en charge partiellement par l’AMO et l’AMC, avec un plafond de 1 700 € par oreille. La prise en charge par les contrats responsables est facultative au-delà du ticket modérateur.
    1. Pour les moins de 20 ans : prise en charge = 1700€ / oreille ; base de remboursement de la Sécurité sociale = 1400€ / oreille
    2. Pour les plus de 20 ans : prise en charge = 1700€ / oreille ; base de remboursement de la Sécurité sociale = 400€ / oreille

Les assiettes de prime : HT ou TTC ?

Pourquoi les assiettes de prime, en assurance construction, sont-elles exprimées en HT ou en TTC ?

Les assiettes de prime sont effectivement exprimées en HT ou en TTC selon le type de garantie concerné:

  • L’assiette de prime de la garantie Responsabilité Civile du Maître d’Ouvrage est exprimée en TTC car l’indemnisation sera versée à un tiers, qui, lui-même, devra payer une entreprise en TTC pour lui faire effectuer les réparations consécutives au dommage.
  • L’assiette de prime de la garantie Tous Risques Chantier est, le plus souvent, exprimée en HT. En effet, de façon habituelle, les réparations sont effectuées par les entreprises en cause. La réparation supportée par l’entreprise responsable du dommage est, alors, considérée comme l’accessoire fiscal de son marché d’origine sur lequel elle a déjà acquitté la TVA. Elle n’est donc pas redevable d’une nouvelle TVA sur les travaux de réparation qu’elle exécute elle-même ou qu’elle donne en sous-traitance à une autre entreprise.

L’assiette de prime ne sera donc exprimée en euros TTC que si le Maître d’ouvrage se charge de sélectionner une nouvelle entreprise (qui n’a pas déjà acquitté de TVA sur un marché d’origine et devra donc s’acquitter de la TVA pour ce nouveau marché) pour faire les réparations.

  • L’assiette de prime de la garantie Dommages ouvrage est exprimée en TTC, ce qui se conçoit aisément, du fait que la réparation peut intervenir 10 ans après la réception et peut être faite par l’entreprise qui a réalisé les premiers travaux ou non. Par ailleurs, la réparation ne peut plus être considérée comme un accessoire fiscal du premier chantier.

L’actualité : Le Coronavirus

Un contrat couvre-t-il les risques d’épidémie ?

Si l’on considère le COVID-19 quant à ses conséquences sur la santé de personnes, alors aucun contrat à proprement parler ne couvre les risques d’épidémie, mais c’est l’assurance maladie qui est au cœur des indemnisations et des prises en charges médicales.

L’assurance maladie intervient même pour verser des indemnités journalières aux personnes confinées chez elles et ne pouvant pas recourir au télétravail.

En conséquence, le marché de l’assurance sera impacté dans sa branche mutuelle et prévoyance:

  • Mutuelle, pour la prise en charge habituelle des soins ;
  • Prévoyance si les employeurs doivent compenser les variations entre les indemnités journalières versées par l’Assurance maladie et les salaires versés habituellement.

Mais le COVID-19 fait aussi de plus en plus parler de lui par les conséquences économiques qu’il provoque : selon la Banque Mondiale, une pandémie de l’envergure de l’épidémie d’Influenza en 1918 pourrait diminuer le PIB mondial de 5%.

De nombreux commerçants ressentent déjà l’effet négatif de cette épidémie et des restrictions et craintes qui l’accompagnent. Et, il faut bien le reconnaître, très peu de commerçants sont assurés contre le risque de Pertes d’exploitation liées à une épidémie car le plus souvent, seules sont couvertes les Pertes d’exploitation liées à un dommage garanti : par exemple, les pertes d’exploitation consécutives à un incendie ou un dégât des eaux – eux-mêmes pris en charge – sont couvertes.
En revanche, les assurances annulation souscrites par les organisateurs d’événements devraient pouvoir fonctionner, dans la mesure où l’annulation des événements est décrétée par le gouvernement.

Quelle pourrait-être la solution assurantielle ?

La solution assurantielle existe bien, il faudrait avoir souscrit un contrat Pertes d’exploitation sans dommages. Pour être clair et concis, nous sommes sur le même principe que les assurances Risques cyber ou terrorisme. Difficile de ne pas penser aux balbutiements longs voire fastidieux de l’assurance des risques cyber : primes élevées, franchises élevées, difficultés à définir le périmètre des garanties, nombreux entrants sur le marché de cette assurance… Et, c’est ce qui apparaît aussi dans le cas des assurances contre les risques sanitaires.

En effet, selon un sondage effectué par l’AMRAE auprès des risk managers en décembre dernier, 55 % des entreprises interrogées ont envisagé de souscrire un contrat spécifique sans dommages… avant de renoncer en raison d’une offre quasi inexistante, présentant à la fois des primes et des franchises élevées et un processus de souscription très complexe et fastidieux.

Suite au COVID-19, sans doute ce marché va-t-il se développer, mais, si l’on en croit Christophe Eberlé, directeur général chez Optimind : « Sur le risque sanitaire, comme d’ailleurs sur le cyber risque, les assureurs sont face à une difficulté d’appréciation du périmètre du risque et de la masse assurable. Mais, sur les dix prochaines années, ces deux risques peuvent créer plus de chiffre d’affaires pour les assureurs mais aussi plus d’incertitudes ».

Puis-je souscrire ce type de contrats ?

Si, à la différence des autres entreprises, vous n’êtes pas découragé par la procédure de souscription et les tarifs élevés, alors, oui, vous pouvez souscrire ce type d’assurance, puisque quelques assureurs en distribuent.
Mais attention, ayez bien en tête que, pour le COVID-19, il est déjà trop tard ! En effet, l’objet de l’assurance est d’assurer un aléa, pas un risque certain ! Vous pouvez seulement anticiper la prochaine épidémie, tout en ayant bien conscience que les modèles d’assurance n’accordent à ce risque que très peu de probabilités, soit entre 0,5 et 1% annuellement.

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